Entrar
Imprimir
Anterior
Início
Próximo
Form: F5VLTLZK v5 por
Quitéria
Anamnese Vascular
História da Doença Atual
Sintomas
tipo
não
sim
tempo
Antecedentes Pessoais
Antecedentes
não
sim
tempo
Alergias
Atividade Física
Qual= Frequência=
Gestação
G= P = A =
Tabagismo
Quanto tempo= Quantidade= Parou=
Neoplasias
Tipo= Tratamento= Tempo=
Neuropatia
TVP
Segmento= Quanto tempo= Tratamento=
Trauma
Uso de ACO/TRH
Outros
Nega outros antecedentes
Antecedentes Familiares
Qual
Quem
Cirurgias
Medicações em Uso
Exame Físico
Estado Geral
Edema
Manchas
Varizes
Telangiectasias
Local:
Pequeno calibre
Local:
Medio Calibre
Local:
Grosso Calibre
Local:
Lesões
Pulsos
Artéria
Direita
Esquerda
Classificação CEAP
C0 - sem sintomas
C1 - telangiectasias
C2 - veias varicosas
C3 - edema
C4 - alterações de pele
C5 - úlcera cicatrizada
C6 - úlcera ativa
Hipóteses Diagnósticas
Exames Solicitados
Medicação
Escleroterapia
Cirurgia
Parecer
Outros
forms.med.br
-
Centralx
