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Form: F557V2UK v2 por
Érica Brandão
Primeira Consulta
Identificação:
Nome:
Data de Nascimento
/
/
Idade:
Gravidez e Gestação
Idade gestacional ao nascer
Tipo de parto
normal
cesárea
fórceps
indicação
condições de nascimento
apgar
peso
est.
PC
condições de alta
dias:
peso
TS mãe
TS RN
Intercorrências
Triagem auditiva
normal
alterada
obsevação
teste do pezinho
normal
alterado
qual
Teste do olhinho:
normal
alterado
Qual ?
ortolani:
negativo
positivo a direita
positivo a esquerda
Antecedentes Pessoais
Doenças anteriores
Cirurgias e Internações
Alergias
Vacinação:
Em dia
Em atraso
Todas da rede pública
Sem carteira
Antecedentes Familiares
Mãe
Pai
Irmãos
outros
Ambiente físico adequado?
sim
não
Alimentação
Aleitamento Materno
Usa Formula infantil?
Sim
Não
Qual?
Idade de inicio do demame:
Grupos alimentares
leite
carne
verdura
legumes
frutas
sucos
adequada
sim
não
Observações:
Funções fisiológicas
Intestino
Micções
Desenvolvimento:
DNPM adequado?
sim
não
frequenta escola?
sim
não
qual escola?
acompanha bem?
sim
não
Exame Físico
Medidas
peso
estatura
PC
Normal ?
Sim
Não
Alterações:
Fimose:
ausente
presente
Medicamentos?
Icterícia ?
Sim
Não
Zona:
Hipótese Diagnóstica e conduta:
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