Form: F4WBIFOK v1 por Tiango Aguiar Ribeiro
Artroplastia Total de Quadril Primária (1ª Consul)
Idade
Sexo
Feminino Masculino
Queixa e Duração
Comorbidades Clínicas
Diabetes Hipertensão Arterial Artrite Reumatóide Insuficiência Venosa TVP Prévia Hepatite B ou C HIV Distúrbios de Coagulação Outras
Quais?
Hábitos de Vida
Tabagismo Uso de Corticosteróides Etilismo Imunossupressores Sedentarismo Drogas Ilícitas
Medicações em Uso
Exame Físico
Índice de Massa Corporal
Peso
kg
Estatura
m
IMC
kg/m2
Localização da Dor
Inguinal Posterior Lateral Medial
Dor Quadril
Direito Esquerdo
Trendelemburg
Sim Não
Bursite Trocanteriana
Sim Não
Deformidades Associadas
Sim
Quais?
Não
Amplitude de Movimento
Flexo
graus
Abduo
graus
Aduo
graus
RotExterna
graus
RotInterna
graus
TOTAL
graus
Lesão Neurológica Associada
Não Sim
Se SIM qual nervo e lado:
Sinais de Insuficiência Venosa
Não
Pulsos 4+/4+ MMII, perfusão OK
Sim
Descreva quais pulsos e lado
Panturrilhas
Livres, sem empastamento Empastamento
Lado
Direito Esquerdo
Escala de Harris
Dor
Nenhuma ou ignorada (44) Leve, ocasional (40) Branda, s/ limitação função (30) Moderada, c/ limitação função (20) Acentuada, limitação séria (10) Dor em repouso, inválido (0)
Claudicação
Nenhuma (11) Leve (8) Moderada (5) Grave (0)
Apoio
Nenhum (11) Bengala para caminhadas (8) Bengala todo tempo (5) Uma muleta (3) Duas bengalas (2) Duas muletas (0) Incapaz de andar (0)
Escadas
Normalmente s/ corrimão (4) Normalmente c/ corrimão (2) De alguma maneira (1) Incapaz (0)
Calçar Meias e Sapatos
Com facilidade (4) Com dificuldade (2) Incapaz (0)
Sentar
Confortavel em cadeira 1 hora (5) Cadeira alta por meia hora (1) Desconfortável qquer cadeira (0)
Entrar em Transporte Público
Sim (1) Não (0)
Distância da Marcha
Ilimitada (11) Seis quarteirões (8) 2 / 3 quarteirões (5) Dentro de casa (2) Cama e cadeira (0)
Ausência de Deformidades
Sim (4) Não (0)
Amplitude de Movimento
211 - 300 (5) 161 - 210 (4) 101 - 160 (3) 61 - 100 (2) 31 - 60 (1) 0 - 30 (0)
SCORE TOTAL
Exames Radiológicos
Radiografia
Ultrassonografia
Tomografia Computadorizada
Ressonância Nuclear Magnética
Outros
Finalização
Diagnóstico
Coxartrose
Primária Secundária
Motivo
Displasia Desenvolvimento Quadril Legg Calvé Perthes Pós-Traumática Necrose Avascular Cabeça Fêmur Impacto CAM Impacto Pincer Impacto Misto Outros
Se Outros, quais:
Observações
Conduta