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Form: F7ZY9SQI v1 por
ERIKA CRISTINE GODOY DE OLIVEIRA LIMA
CONSULTA GINECOLOGIA DRA.Márcia
QUEIXA
ATUAL
HPMA:
ISDA
Trato gastrointestinal sem queixas
Trato genitourinário sem queixas
Aparelho circulatório sem queixas
Trato respiratório sem queixas
Detalhamento
SEGUIMENTO
última consulta
/
/
HISTÓRIA PRÉVIA
DIAGNÓSTICOS PESSOAIS
HD
TRATAMENTO
ANTECEDENTES FAMILIARES
DCV (IAM, Ico, Angina)
CA
Trombofilias
Hepatopatias
Trombose
DM
Dislipidemia
Hipotiroidismo
HAC
Dislipidemia
Outros/Detalhamento
AGO
DUM
/
/
Padrão menstrual
Duração do sgt
Intensidade
Intervalo
SINTOMAS MENSTRUAIS/SEXUAIS
CÓLICA
SANGRAMENTO AUMENTADO
TPM SEVERA
DISPAREUNIA
SINUSORRAGIA
Outras queixas relacionadas
PARIDADE
GESTAÇÕES
PV
PC
AB
ECT
Evolução
MAC atual
LAQUEADURA TUBÁREA
/
/
Nome do produto/Início do uso
Tipo de uso (com pausa/ sem pausa)
Método de Barreira
Isolado
Combinado
BEM ADAPTADA?
SIM
NÃO
MENOPAUSA
/
/
Se TH, qual e tempo de uso
PELVE
CIRURGIAS PRÉVIAS
NÃO
SIM
DETALHAMENTO
EXAME FÍSICO
Calculo do IMC
Peso
Kg
Altura
m
IMC
<legenda>
Pesomin
Kg
Pesomax
Kg
Taxa Metabólica Basal (kcal/kg/dia)
Idade
anos
TMB
PA
GERAL
Psíquico
COTE
EQUILIBRADA
ALTERAÇÃO EMOCIONAL
Mucosas
CORADAS
PALIDEZ CUTANEO MUCOSA
Hidratação
HIDRATADA
DESIDRATADA
Cardiorrespiratório
Eupnéica, normocárdica
Dispnéica
Alteração FC
TORAX
MAMAS
Próteses estéticas
Cicatriz de mamoplastia redutora
Cicatriz de cx por CA
Inspeção mamas
Ativa e Passiva normal
Alterada
Alterado, descreva
Palpação mamas
Direita normal
Esquerda normal
Alteração
Alterado, descreva
Axilas
Livres
Mama acessória
Nódulo
Alterado, descreva:
ABDOME
Inspeção e Palpação
Plano, flácido, indolor e S/VMG
Globoso, flácido, indolor e S/VMG
Ateração
Cicatriz cirúrgica
Alterado, descreva:
PELVE
VULVA
Pilificação e trofismo adequados
Cisto de Bartholin
Condilomatose
Se alterado, descreva:
VAGINA
Elástica, normotrófica, sem POP
Rígida, cicatriz cirúrgica
Sinais de atrofia genital
Valsalva +
PPVA
PPVP
Rotura perineal
Se alterado, descreva:
TOQUE VAGINAL
ORGÃOS PÉLVICOS
ÚTERO
AVF
RVF
Lateralizadado E
Lateralizado D
Móvel
Fixo
Volume normal
Aumentado de volume
ANEXOS
Palpaveis normais
Não palpaveis
Palpaveis - alterados
Se alterado, descreva:
Descrição:
LIGAMENTOS UTEROSACRO
Normais
Alterados
Descreva alteração
PARAMÉTRIOS
Normais
Alterados
Descreva alteração
ESPECULAR
Conteúdo Vaginal
branco grumoso
esverdeado
cinza bolhoso
hemático
muco
purulento
menstruação
Colo
Ausente
Normotrófico
Hipertrófico
Atrófico
Aspecto
Epitelizado
Ectrópio
Descreva
JEC
Totalmente visível
Parcialmente visível
Não visível
Neoplásico
COLPOSCOPIA
EAB/ MOSAICO
GROSSEIRO
1-3H
4-6H
7-9H
10-12H
CISTOS DE NABOTH
1-3H
4-6H
7-9H
10-12H
LESÃO/ CONDILOMA
1-3H
4-6H
7-9H
10-12H
ULCERAÇÃO/ SG
1-3H
4-6H
7-9H
10-12H
VASOS ATÍPICOS
POLIPO ENDOCERVICAL
BIÓPSIA
1-3H
4-6H
7-9H
10-12H
ENDOCERVICAL
ÚLTIMOS EXAMES
PAPANICOLAU
/
/
SANGUE
/
/
USG PELVE
/
/
MMG
/
/
DO
/
/
ULTRASSOM
Endovaginal
local
medidas
descritivo
Peço Exames
IMAGEM MAMA
MMG
USG MAMAS
RM MAMAS
IMAGEM PELVE
USG TV
RM PELVE
USG TV com preparo intestinal
HISTEROSCOPIA DX
LABORATORIAIS
Rotina ginecológica
Rotina de climatério
Marcadores tumorais
CA-125
TOTG
Densitometria óssea
Avaliação SOP
Avaliação função ovariana
HOrmônios tireoideanos
Controle para anemia
Controle metabólico
Pré-operatórios
Lipidograma
OUTROS
GERAIS
CARDIO
TESTE ERGOMETRICO
ECOCARDIO
MAPA
RX TORAX
DOPPLER CAROTIDAS
IMAGEM GERAL
USG ABDOME
USG TIREOIDE C/ DOPPLER
CT ABDOME
CT CRANIO
EDA
COLONOSCOPIA
RM COLUNA
OUTROS
SECREÇÕES
URINA 1
URC/ATB
PROTEINURIA
PPF
Cultura secreção vaginal candidiase
SANGUE OCULTO FEZES
STREPTO ANAL
PTGI
COLPOSCOPIA
VULVOSCOPIA
CULTURA / ATB
PESQUISA DST
CAPTURA HÍBRIDA PARA HPV
BIÓPSIA
LOCAL
COLO
VAGINA
VULVA
Incontinência urinária
Urodinâmica
Pad-test
Diário Miccional
DIAGNÓSTICOS desta consulta
HD
TRATAMENTO
PRESCREVO:
PROCEDIMENTOS na consulta
Cauterização
ATA
colo - ectopia
vulva - condilomas
ânus-condiloma
Drenagem
a frio
foliculite
cisto/abcesso Bartholin
cisto sebáceo
Biópsia
CONTRACEPÇÃO
inserção
MIRENA
IMPLANON
DIU de COBRE
INJEÇÃO PROGESTERONA DEPÓSITO
CURATIVOS
LOCAL
PFANNENSTIEL
MEDIANA
C.A.F.
ENCAMINHAMENTOS
MÉDICOS
DERMATO
REUMATO
GASTRO CLINICO
CARDIO
CIR.PLÁSTICO
CIR. GASTRO
ORTOPEDISTA
NEURO
REPRODUÇÃO HUMANA
OTORRINO
ENDOCRINO
CABEÇA-PESCOÇO
ONCOLOGISTA CLÍNICO
PEDIATRA
CIR. VASCULAR
UROLOGISTA
ACUPUNTURISTA
HEMATOLOGISTA
GERIATRA
PSIQUIATRA
NOME
INDICAÇÃO
CIRURGIA
NÃO
SIM
HOSPITAL
DATA
/
/
EQUIPE proposta
Tipo da cirurgia
HTA
Anexectomia
HV
CSE anterior
CSE posterior
Perineoplastia
Fixação Sacro-espinhal
Le Fort
Manchester
forms.med.br
-
Centralx
