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Form: F8LLYTMA v3 por
Sandra Campos Morato
Anamnese Pediátrica
Queixa Principal
HDA
HPP
Alergias
Sim
Cirurgias
Sim
Infecções de repetição
Sim
Uso de medicaçoes
SE sim, quais medicamentos
História gestacional
Idade gestacional
G/P/A
Número de consultas de pré natal
Intercorrências na gestação
Sorologias
Normais
Alteradas
História do parto
Tipo de parto
vaginal
cesariana
Motivo
Apgar
Peso de nascimento
PC
Estatura
Intercorrências no parto
Triagem neonatal
Teste do pezinho
normal
alterado
Teste do coraçãozinho
normal
alterado
Teste do olhinho
normal
alterado
Teste da orelhinha
normal
alterado
História vacinal
Caderneta em dia
sim
não
Desenvolvimento
História fisiológica
Diurese
Intestino
Sono
História Alimentar
Aleitamento materno exclusivo
sim
Até que idade
Não
Motivo
Início alimentação complementar
Alimentação atual
História Familiar
Pai saudável
sim
Não
Mãe saudável
sim
não
Avós paternos saudáveis
sim
não
Avós maternos saudáveis
sim
não
Irmãos
Sim
Nome/idade/saudável?
não
Pais separados
Sim
Com quem a criança vive?
não
História sócio economica
Nome pai/idade/profissão
Nome mãe/idade/profissão
Tabagismo domiciliar
Sim
não
Moradia
Casa
apartamento
Animais de estimação
sim
não
Observações
Exame Físico
Peso
Estatura
PC
FC
FR
Idade
Diagnóstico
Conduta
Exames
Retornos
1º Retorno
/
/
Exame Físico
Peso
Estatura
PC
FC
FR
2º Retorno
/
/
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