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Form: F8S2QG5X v1 por
Lauro D'Arc Laraya Junior
Triagem - Consulta Ortopédica
Índice de Massa Corporal
Peso (Kg)
Altura (m)
Índice de Massa Corporal
Peso
Kg
Estatura
m
IMC
Kg/m²
Análise de risco:
Baixo peso
Normal
Sobrepeso
Obesidade
Possui algum tipo de alergia?
Sim
Quais?
Consumo de med. regularmente:
Sim
Quais?
Frequencia:
Pressão alta:
Sim
Não
Diabetes:
Sim
Não
Colesterol:
Sim
Não
Não
Consome bebida alcoólica:
Sim
Não.
Com que frequencia:
Possui caso de obesidade na família
Sim
Não
Tipagem Sanguínea
Exame Físico
Manobra de Lasegue
Positivo à direita.
Positivo à esquerda.
Positivo bilateral.
Negativo.
Queixa Principal
Coluna
Cervical
Torax
Lombar
Sacral
Descrição:
Ombro:
Direito
Esquerdo
Descrição:
Cotovelo
Direito
Esquerdo
Descrição:
Joelho:
Direito
Esquerdo
Descrição:
Pé
Direito
Esquerdo
Descrição:
Atividade Laborativa (atual)
Cargo e funções que desempenha
Atividades anteriores
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