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Form: F5YJOL12 v6 por Anônimo
PRIMEIRA CONSULTA
Nome
Acompanhante
QD
ISDA
Olhos
Prurido
Lacrimejamento
Hiperemia
Nariz
Prurido
Obstruçao
Espirros
Coriza
Boca aberta durante o sono
Ronco
Sono agitado
Pulmão
Dispneia pos esforços
BE Diário
BE Semanal
BE Mensal
BE Intermitente
Tosse crônica
Outros:
ANTECEDENTES PESSOAIS
Perinatais
Prematuridade
Broncodisplasia
IOT sem broncodisplasia
Doenças anteriores
Amigdalite
OMA
BCP
Sinusite
Celulite/abscesso
Aftas
Moniliase
Laringite
BE
Outros
AMBIENTE
Fumo
Pai
Mae
Outro morador da casa
Sala
Tapete
Carpete
Cortina
Persiana
Quarto do paciente
Tapete
Carpete
Cortina
Persiana
Capa impermeável no colchão
Capa impermeável no travesseiro
Bichos de pelúcia
Outros
EXAME FÍSICO
CONDUTA
Orientações
Controle ambiental
Cremes/sabonetes
Soro fisiológico nasal
Medicamentos
Outros
Retorno
/
/
Idade
Encaminhado por
HPMA
ISDA
Pele
Prurido frequente
Estrófulo
Urticaria
Urticária relacionada a
Alimentos
Medicamentos
Outras substancias
Insetos
Corantes
Detalhes da urticária
Gastro-intestinal
Vomitos
Diarreia
Refluxo
Outros sintomas gerais
Medicamentos em uso
ANTECEDENTES FAMILIARES
Pai
Mãe
Irmãos
Outros
AMBIENTE
Limpeza
Vassoura
Sabão comum de roupas
Amaciante de roupas
Mofo/umidade
Produtos de uso pessoal
Perfume
Cremes cheirosos
Sabonetes cheirosos
Gel cheiroso
Outros
EXAMES ANTERIORES
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
EXAMES SOLICITADOS
Gerais
Hemograma
Imunoglobulinas
Protoparasitológico de fezes
RAST
Raio X
Torax
Seios da face
Cavum
Específicos
Espirometria
Citológico nasal
Cintilografia para pesquisa de RGE
Subclasses de IgG
AC antipolissacárides
Outros
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