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Form: F6J972A4 v1 por Dr Luiz Eduardo

PEDIATRIA AMBULATORIAL (> 5 ANOS)

HISTÓRIA CLÍNICA

# HMA:

# Outras Informações:

# Resultados de Exames:

# Exames em Acompanhamento:

Data	Exame	Valor

AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA:

# Alimentação:

# Hábito Intestinal:

Normal Alterado

# Vacinação:

Completa Incompleta

Vacinas Atrasadas:

# Rendimento Escolar:

Acima da média Adequado Atrasado

# DNPM:

Normal Alterado

Alterações:

# Atividade Física

Atividade	Frequência	Duração

# Tempo de Tela:

Até 1h por dia De 1-2h por dia De 2-4h por dia Acima de 4h por dia

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

# Internações Prévias:

Idade	Patologia	Tempo Internado	Local

# Patologias Prévias:

# Patologias em Tratamento:

# Medicações em uso:

EXAME FÍSICO:

# Antropometria:

Peso	kg
Altura	cm
IMC	Kg/m²

# Exame Segmentar:

# Z Score:

Peso	DP <legenda>
Altura	DP
IMC	DP <legenda>

CONCLUSÕES:

# Classificação (Z Score):

Magreza Eutrofia Sobrepeso Obesidade Obesidade Grave

# Diagnósticos:

# Conduta:

# Observações:

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