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Form: F6VWSMT8 v6 por
Fernanda Cerqueira
Anamnese Vascular
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AVE isquêmico prévio
AVE Hemorrágico prévio
Distúrbios Hematológicos
Câncer
Gestação atual
Amamentação atual
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Erisipela Prévia
Tabagismo
Faz Atividade Física
Uso de anticoncepcional oral
Notas
Características
Localização
Início
Súbito
Gradual
Duração(dias, semanas, meses, anos)
Frequência
Padrão Temporal
Contínuo
Intermitente
Dia
Noite
Nenhum
Evolução
Estática
Melhora
Piora
Flutuante
Interfere com
Sono
Trabalho
Exercícios
Outros
Outros
Alergias
Cirurgias prévias
Medicações em uso
Acompanha com médicos de rotina?
Sim
Não
Não se aplica
Acompanha o DM?
Sim
Não
Não se aplica
Acompanha a HAS?
Sim
Não
Não se aplica
Já foi ao oftalmologista?
Sim
Não
Não se aplica
Quem são os médicos assistentes?
Observações
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