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Form: F6ST12SI v4 por Antonio Sergio Castelo Branco Guimarães
CHECK-LIST CIRÚRGICO
Identificação
Nome do Paciente
Convênio
Hospital
Data da Cirurgia
/ /
Horário da Cirurgia
Data Prevista da Alta
/ /
Anestesista
Necessidade de CTI
SIM
Diárias previstas
Não
A Cirurgia
Planejamento Cirúrgico
Exame Complementar - Imagem
/
Fornecedor Autorizado
Somente assinalados
Microscópio Capa de microscópio Arco cirúrgico Mesa radiotransparente Suporte de crânio Mayfield Bipolar e cabo Aspirador ultrassônico Cola biológica
especificação e quantidade
Membrana de dura-mater
especificação e quantidade
Drill e ponterias
especificação e quantidade
Enxerto ósseo
Especificação e quantidade
Clips de Raney
quantidade
Campo iodoforado
quantidade
Equipamento cirúrgico de apoio
especificar
OPME - Equipamentos especiais
Checklist
Confirmar todos os ítens
Termo de consentimento informado
Entregue Assinado Arquivado
Pedido do convênio
Solicitado Autorizado Códigos e materiais conferidos
Exames pré-operatórios solicitados
Protocolo mínimo
Hemograma Coagulograma Glicemia Tipagem ABO rh ECG Rx Torax Ureia e creatinina
Risco cirúrgico realizado conferido Prescrição de internação entregue Orientado levar (RM TC RX) e papeis Orientado levar colete ou colar Banco de sangue - reserva Confirmações realizadas
Paciente (jejum - internação) Hospital - CC (data - materiais) Convênio (auditoria - enfermeira) Fornecedor (materiais especiais) Cirurgião(ões) Auxiliar(es) Instrumentador Anestesista Vaga CTI
Observações
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