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Form: F6LR7N1E v4 por
Walmir Fernandes
Tratamento Cirúrgico - Protocolo
Ato Cirúrgico
Hospital
Hospital Santa Maria
Hospital Julia Sefer
Hospital da Ordem Terceira
Hospital Municipal de Ourem
Laboratório
1. HC: 2. HT: 3. HB: 4. Leuc: 5. Seg: 6. Plaq.: 7. Ureia: 8. Creatinina: 9. Glicemia: 10. Vitamina D: 11. HB Glicosilada: 12. Sorologias: 13. Outros:
Tipo de Cirurgia
Diagnóstico
Data da Cirurgia
/
/
Co-Morbidades
Diabete
HAS
Tabagismo
Etilismo
Outros
Classificação quanto a cirurgia
Limpa
Potencialmente Contaminada
Contaminada
Infectada
Classificação Senic
Cirurgia Abdominal
Cirurgia com + 2 horas
Contaminada
3 ou + diagnósticos na alta
Classificação NNIS
ASA I ou II
ASA > II
Ferida Contaminada
Cirurgia com + 2 horas
Uso de Antibiotico
Sim
Não
Antibiótico
Profilático
Terapêutico
Qual Antibiótico
Trans-Operatório
Tipo de procedimento
Eletivo
Urgência
Peritonite
Sim
Não
Abscesso/Hematoma
Sim
Não
Uso de dreno ou sondas
Sim
Não
Incisão
Achados/Intercorrencias
Fechamento
Primario
Secundario
Terciario
Infecção
Sim
Não
Infecção
Superficial
Profunda
Orgão ou espaço
Uso de Tela (Protese)
Sim
Não
Anotações:
forms.med.br
-
Centralx