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Form: F8DTM94L v5 por Anônimo
1ª CONSULTA
ANAMNESE:
QUEIXA / HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL:
HPP:
DOENÇAS:
NÃO
SIM
Doenças Anteriores
Medicações em uso:
Histórico cirúrgico:
Alergias:
HISTORICO FISIOLÓGICO:
HISTÓRICO FAMILIAR:
HÁBITOS DO PACIENTE:
NÃO SEDENTÁRIO
FREQUÊNCIA DA ATIVIDADE FÍSICA:
MENOR QUE 3 VEZES POR SEMANA
MAIOR QUE 3 VEZES POR SEMANA
MAIOR OU IGUAL A 5 VEZES POR SEMANA
SEDENTÁRIO
CONSUMO DE DROGAS ILÍCITAS
DESCRIÇÃO:
NÃO ETILISTA
ETILISTA -
CRÔNICO SOCIAL
INVETERADO
OCASIONALMENTE
ETILISTA A QUANTOS ANOS?
NÃO TABAGISTA
TABAGISTA -
FREQUÊNCIA:
MENOS DE 1 MAÇO DE CIGARRO POR DIA
MAIS DE 1 MAÇO DE CIGARRO POR DIA
CRÔNICO SOCIAL (eventos, festas..)
TABAGISTA A QUANTOS ANOS?
HISTORICO ALIMENTAR:
EXAME FÍSICO:
MASSA CORPORAL (Exame físico)
Peso
kg
Altura
m
IE
anos
ENVERGADURA
PP
cm
AP
cm
IMC
kg/m²
<legenda>
PA e C. ABDOMINAL:
PA (mmHg):
Valor em mmHg:
FC
valor em bpm:
C. Abdominal (cm):
Valor em cm:
GL. TIREÓIDE e REGIÃO CERVICAL:
GL. TIREÓIDE NORMOPALPÁVEL
ALTERAÇÃO AO EXAME FÍSICO
NÓDULO(S):
DESCRIÇÃO:
LINFONODO(s):
PALPÁVEL?
NÃO
SIM
DESCRIÇÃO:
AUSCULTA TORAX
AUSCULTA CARDIOPULMONAR NORMAL
AUSCULTA CARDIOPULMONAR ANORMAL
DESCRICÃO:
ECTOSCOPIA, PALPAÇÃO e P. ABDÔMEN:
NORMOPALPÁVEL e INDOLOR
OUTRAS ALTERAÇÕES
DESCRIÇÃO:
COM ESTRIAS VINHOSAS:
Características das estrias:
vinhosas <1cm
vinhosas >1cm
esbranquiçadas ou avermelhadas
EXAME PUBERAL
NÃO SE APLICA
TANNER
DESCRIÇÃO:
MMII/PÉS (ECTOSCOPIA E PALPAÇÃO):
PULSOS POPLÍTEOS POSITIVOS
PULSOS TIBIAIS P. POSITIVOS
PULSOS PEDIOSOS POSITIVOS
SENSIBILIDADE TÁCTIL PRESERVADA
ULCERAÇÕES e/ou OUTRAS ALTERAÇÕES
DESCRIÇÃO:
EXAMES EM CONSULTA:
NÃO
SIM
RESULTADOS LABORATORIAIS:
RESULTADOS DE IMAGEM
HIPOTESES DIAGNÓSTICAS
CONDUTA:
forms.med.br
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