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Form: F7DW0PYV v14 por Anônimo
ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL
Anamnese
Tratamento Dermatológico Atual
Tratamentos Estéticos Prévios
Comorbidades
HAS
DM
Dislipidemia
Tireoidiopatia
Doenças de pele
Qual?
Nega
Outras:
Medicamentos em uso
Alergia
Uso de Anticoncepcional
Não
Sim
Se sim, qual?
Há quanto tempo?
Práticas
Hábitos
Tabagismo
Tempo
<10 anos
>10 anos
Etilismo
Frequência
Diário
Aos finais de semana
Raramente
Qual tipo de bebida?
Drogas ilicitas
Atividade física
Aeróbico
Musculação
Ambos
Intensidade:
Obs:
História Pregressa
Queimadura Solar na Infância
Frequente
Raro
Nunca
Tumor de Pele Prévio
CBC
CEC
MELANOMA
Se sim, qual a localização?
Histórico familiar
Tumores benignos
Tumores malignos
Tumores de pele Não MM
Tumores de pele MM
NDN
Parentesco:
Alimentação e Hidratação
Ingestão de líquidos - SIC
Pouca
Normal
Muita (mais de 8 copos/dia)
Dieta
Hipocalórica
Normocalórica
Hipercalórica
Perda ou ganho de peso?
Gestação em curso?
Sim
Talvez
Não/ sexo masculino
DUM:
/
/
CLASSIFICAÇÕES
FOTOTIPO Classificação Fitzpatrick
I
II
III
IV
V
VI
Cabelos
Ruivos
loiros
Castanhos
Preto
Olhos
Claros
Castanhos
Pretos
Tipo de pele declarado pelo pacient
Oleosa
Seca
Mista
Normal
Exame Físico
Pele
Mucosas
SEM ALTERAÇÕES.
Cabelos/ Couro-cabeludo
Unhas
NDN.
Hipótese Diagnóstica
Conduta
RECEITA DERMATOLÓGICA. PLANO DE TRATAMENTO.
Retorno / Próxima Consulta
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