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Form: FBKHNIHH v3 por
Valéria Botan
CHECK LIST PRÉ TPO
ALIMENTOS/MEDICAMENTOS
Explicar detalhadamente ao paciente e/ou familiares sobre o procedimento, seus riscos e benefícios, e as implicações de um resultado positivo ou negativo.
Co-morbidades alérgicas
Dermatite atópica
checar pele
Controlada
Parcialmente controlada
Não controlada
Não possui
Asma
checar crises recentes
Controlada
Parcialmente controlada
Não controlada
Não possui
Sintomas atuais
Tosse
Coriza
Mal estar geral
Febre
Diarreia/ Dor abdominal
Nenhum
Outros
Jejum ou dieta leve
Sim
Não
Usou algum antihistamínico?
Sim
Qual?
Não
Tem dúvidas
Medicamentos em uso?
Anotar todos
Reexposição ao alimento/med?
entre pedido e dia do TPO
Não
Sim
Qual? Tempo?
Valor da IgE
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