Form: F69SN2FJ v1 por Dra Milena
Imunoterapia
Dados pessoais:
Nome:
Data de início do tratamento:
/ /
Idade de início de tratamento:
Diagnósticos:
Observações:
Testes alérgicos e IgE específica
Tabelas de doses:
Antígenos
Derp 40% / derf 30% / blot 30% Der p 100% Acaros mix + fungos Lisado de Stafilococcus aureus
Forma de aplicaçção
Subcutanea Sublingual
Fase 1 Induçao - Frasco 1 1/10.000
Data Dose Braço Reaçao? Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Fase 1 - Induçao - Frasco 2 1:1000
Data Dose Braço Reaçao? Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Fase 1 - Induçao - Frasco 3 1:100
Data Dose Braço Reaçao Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Fase 1 - Induçao Frasco 4 1/10
Data Dose Braço REaçao Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Fase 2 - Manutençao - Frasco 5 1:10
Data Dose Braço Reaçao? Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Fase 2 - Manutençao - Frasco 5 1:10
Data Dose Braço Reaçao? Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Fase 2 - Manutençao - Frasco 5 1:10
Data Dose Braço Reaçao? Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Fase 2 - Manutençao - Frasco 5 1:10
Data Dose Braço Reaçao? Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Fase 2 - Manutençao - Frasco 5 1:10
Data Dose Braço Reaçao? Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Fase 2 - Manutençao - Frasco 5 1:10
Data Dose Braço Reaçao Pgto/ data
Observações ou intercorrências