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Form: FC37W427 v4 por
Nicolle
Autorização de antiVEGF em doença macular
Diagnóstico
Edema macular diabético
CID 10 36.0
em olho direito
em olho esquerdo
em ambos os olhos
Edema macular secundario a oclusão
de ramo de veia central da retina
em olho direito
em olho esquerdo
em ambos os olhos
Edema macular secundario a oclusão
de veia central da retina
em olho direito
em olho esquerdo
em ambos os olhos
Degeneração relacionada a idade
CID 10 35.0
forma exsudativa em olho direito
membrana neovascular ativa OD
forma seca em olho esquerdo
forma atrófica em olho esquerdo
Cicatriz disciforme em OE
normal em olho esquerdo
forma exsudativa em olho esquerdo
membrana neovascular ativa OE
forma seca em olho direito
forma atrófica em olho direito
Cicatriz disciforme em olho direito
normal em olho direito
forma exsudativa em ambos os olhos
membrana neovascular ativa AO
OUTROS
Membrana neovascular ativa
sim
não
Metamorfopsia
sim
não
Baixa Acuidade visual (BAV)
sim
não
Acuidade visual
melhor acuidade visual
Lateralidade
AV corrigida
Exames e avaliação Clínica:
Mapeamento de retina
Fluido subretiniano
Hemorragia intraretiniana
Fibrose subretiniana
DEP
Edema macular
Exsudatos duros
Angiografia Fluoresceinica
presença de vazamento
sim
não
não realizada
Tomografia de coerência óptica
OCT
Fluido subretiniano
Hemorragia intraretiniana
Fibrose subretiniana
DEP
Edema macular
Fluido intrarretiniano
Angiografia com indocianina verde
ICG
não realizada
realizada
Observações adicionais:
Plano Terapêutico
PROPOSTA DE TRATAMENTO
Tratamento monocular olho direito
Tratamento monocular olho esquerdo
Tratamento binocular (dois olhos)
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