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Form: F4TSM5X1 v1 por
Rejane Silveira Resende
Primeira Consulta - Puericultura
IDENTIFICAÇÃO
Nome
Nome da Mãe
Nome do Pai
ANAMNESE
Queixa principal
Historia da doença atual
GESTAÇÃO E PARTO
Intercorrências gestacionais
Idade materna: Mãe: G / P / A Medicamentos usados: Diabetes Gestacional: ITU: Sorologias:
Parto e puerpério
Tipo de parto: Motivo: Reanimação em SP: Hipoglicemia (R): Outras Intercorrencias (R):
Idade gestacional ao nascer
Condições de nascimento
APGAR
Peso
Estat.
PC
Condições de alta da maternidade
Dias
Peso
TS-Mãe
TS-RN
Evolução neonatal
Icterícia neonatal: Leite oferecido: Necessidade de UTI-Neo: Necessidade de IOT: Outros exames antes da Alta: Quais: Más formações Cogênitas:
TRIAGEM NEONATAL
Teste do pezinho
Normal
Alterado
Observações
Emissões otoacústicas evocadas
Normal
Alterado
nao realizado
Observações
Reflexo vermelho
Normal
Alterado
nao realizado
Observações
Ortolani-Barlow
Normal
Alterado
Observações
Oximetria de pulso
Normal
Alterado
nao realizado
Observações
ANTECEDENTES PESSOAIS
Antecedentes clínico-cirúrgicos
Cirurgias prévias: Internações:
Medicamentos em uso
Calendário vacinal
Completo
Incompleto
Funções fisiológicas e higiene
Diurese: Evacuações: Vômitos: Higiene oral: Períneo:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Pais e/ou irmãos
Diabetes mellitus
Hipertensão arterial
Obesidade
Neoplasia
Doenças cardiovasculares
Outras
Alergias
Avós e/ou tios
Materno: Paterno:
ALIMENTAÇÃO
Alimentação do lactente
Seio materno exclusivo
Seio materno + Fórmula láctea
Fórmula láctea exclusiva
Marca de fórmula infantil
Duração do aleitamento materno
Aceitação dos grupos alimentares
Leite e derivados
Carnes
Legumes
Verduras
Frutas
EXAME FÍSICO
Antropometria
Peso
g
Estatura
cm
PC
cm
IMC
kg/m²
Exame segmentar
Cardiaco: Respiratorio: Abdomen: membros: Outros:
Exame neurológico / DNPM
Normal
Alterado
Observações
Estatura estimada (meninos)
Pai
cm
Mae
cm
Filho
cm
Estatura estimada (meninas)
Pai
cm
Mae
cm
Filha
cm
CONCLUSÕES
Hipóteses diagnósticas
Orientações e condutas
Orientação alimentar: Atualização vacinal: Medicações: Solicitação de exame:
exames
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