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Form: F7P58YM7 v7 por Anônimo
EXAME MÉDICO - PCMSO
NOME:
EMPRESA:
FUNÇÃO:
SEXO:
FEMININO
MASCULINO
DATA DE NASCIMENTO
/
/
TIPO DE EXAME
ADMISSIONAL
PERIODICO
DEMISSIONAL
MUDANÇA DE FUNÇÃO
RETORNO AO TRABALHO
RETORNO DE FÉRIAS
M. R. O
PULSO : PRESSÃO:_______X_______ mmHg
SITUAÇÃO:
APTO
INAPTO
ANAMNESE
USA ÓCULOS?
JA TEVE AUDIÇÃO DIMINUIDA?
TEM ALGUMA ALERGIA?
TEM PRESSÃO ALTA?
SENTE ALGUMA COISA NO CORAÇÃO?
PROBLEMA DE ESTÔMAGO OU INTESTINO?
SENTE DORES NAS JUNTAS?
DORES NAS COSTAS /COLUNA?
ESTÁ FAZENDO ALGUM TRATAMENTO MÉDIC
É DIABÉTICO?
TEM ALGUEM DIABÉTICO NA FAMÍLIA?
JA FEZ ALGUMA CIRURGIA?
JA TEVE ACIDENTE DE TRABALHO?
FUMA?
CONSOME BEBIDA ALCOÓLICA?
Detalhes :
EXAME CLINICO
ASPECTO GERAL: CABEÇA: OUVIDO: NARIZ/ BOCA: TÓRAX/ PULMÃO:
ABDOMEN- HERNIAS: PELE: OSSOS- MÚSCULOS: OLHOS / EX. VISTA:
ASSINATURAS
ASSINATURA FUNCIONÁRIO
MÉDICO EXAMINADOR
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