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Form: FCUKOTHT v2 por
Benício Oliveira
Questionário Pré-Aplicação de Prótese Capilar
1. Condições de Saúde e Pele
Você tem alguma alergia conhecida?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Alguma doença de pele?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Transpira muito no couro cabeludo?
Sim
Não
Você tem ou já teve caspa?
Sim
Não
Outras condições do couro cabeludo?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
2. Estilo de Vida
Atividades físicas regularmente?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Você pratica natação?
Sim
Não
Mora em regiões muito quentes ou úm
Sim
Não
Frequência em que lava o cabelo?
Diariamente
A cada dois dias
Semanalmente
Outro
3. Cuidados Capilares
Produtos capilares específicos
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Histórico de calvície na família?
Sim
Não
4. Preferências e Expectativas
Expectativas com a prótese capilar?
Alguma observação ou necessidade?
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