Form: F64M0AFS v3 por Exames longevidade Saudável
Protocolo Farmacolterapêutica ISOTRETINOINA
Exclusivo uso médico
1.Número do CNES*
2.Médico solicitante:
3.Nome completo do Paciente:
4.Data de Nascimento:
5.Endereço do paciente:
6.Telefone:
7. Sexo:
Masculino Feminino
PACIENTE MAIS DE 15 ANOS DE IDADE:
não, dispensar encaminhar ao médico sim, dispensar
Diagnostico clinico:
Acne comedônica (grauI) Acne papulopustulosa (grauII) Acne nodulocística grave Acne conglobata Outras variantes graves de acne;
Quais acnes variantes?
Usou antibiotico menos de 2 meses?
não, critério de exclusão de isotre Sim, quais?
Teste de gravidez negativo?
não- encaminhar ao médico sim-dispensar
Faz uso de anticoncepcionais?
não- encaminhar ao ginecologista sim- dispensar. Quais?
Alguma doença diagnosticada?
não sim - quais?
Observações:
Tabela de Registo de eventos
Data Evendo adverso Intensidade Conduta
Principais reações adversas:
Registro de dispensação
1ºmês 2ºmês 3ºmês 4ºmês 5ºmês