Protocolo Farmacolterapêutica ISOTRETINOINA - forms.med.br Beta (1.0.0115.1700)

Form: F64M0AFS v3 por Exames longevidade Saudável

Protocolo Farmacolterapêutica ISOTRETINOINA

Exclusivo uso médico

1.Número do CNES*

2.Médico solicitante:

3.Nome completo do Paciente:

4.Data de Nascimento:

5.Endereço do paciente:

6.Telefone:

7. Sexo:

Masculino Feminino

PACIENTE MAIS DE 15 ANOS DE IDADE:

não, dispensar encaminhar ao médico sim, dispensar

Diagnostico clinico:

Acne comedônica (grauI) Acne papulopustulosa (grauII) Acne nodulocística grave Acne conglobata Outras variantes graves de acne;

Quais acnes variantes?

Usou antibiotico menos de 2 meses?

não, critério de exclusão de isotre Sim, quais?

Teste de gravidez negativo?

não- encaminhar ao médico sim-dispensar

Faz uso de anticoncepcionais?

não- encaminhar ao ginecologista sim- dispensar. Quais?

Alguma doença diagnosticada?

não sim - quais?

Observações:

Se dislipidemia  (colesterol>300 mg/dl e triglicerídios >500 mg/dl), não dispensar e encaminhar o paciente para tratamento prévio. Se insuficiência hepática, não dispensar e encaminhar o paciente ao médico indicado).

Tabela de Registo de eventos

Data	Evendo adverso	Intensidade	Conduta

Principais reações adversas:

Pele e mucosas (boca, nariz, vagina) secas, prurido na pele, rouquidão, ressecamento e problemas nos olhos (por exemplo, conjuntivite, catarata), queda de cabelo ou aumento do crescimento dos pelos, mialgias, artralgias, cefaleia, zumbido no ouvido, náuseas, vômitos, diarreia, icterícia, infecções.
*Intensidade:(L) leve;(M) moderada; (A) acentuada
*Conduta:(F) farmacologica (indicação de medicamentos de venda livre), (NF) não farmacologica (nutricão ingestão de água, exercicios, outros); (EM) encaminhamento ao médico assistente, (OU) outro (descrever)

Registro de dispensação

1ºmês	2ºmês	3ºmês	4ºmês	5ºmês

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