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Form: F54SOX88 v26 por
Camila
PRIMEIRA CONSULTA
Objetivo
Objetivo: [ ] Kg [ ] Kg (pc)
DOENÇAS PREVIAS
OBESIDADE
Há quanto tempo?
DIABETES
Há quanto tempo?
INTOLERÂNCIA A GLICOSE
Há quanto tempo?
DISLIPEDEMIA
Há quanto tempo?
HAS
Há quanto tempo?
IAM
Há quanto tempo?
AVC
Há quanto tempo?
HIPOTIREOIDISMO,
Há quanto tempo?
OSTEOPOROSE
Há quanto tempo?
Outros
Quais
USG
Metabolismo
Pacientes diabeticos
Data
Data
Data
Data
Data
HISTÓRIA
GANHO DE PESO
Aumentou: [ ]kg em [ ] meses / anos
DIETA
Atividade Fisica:
HISTORIA FAMILIAR
Historia Social
CIRURGIAS PREVIAS
MEDICAÇÕES DE USO CONTINUO
exame fisico
altura
m
peso
kg
ASC
m2
cintura
cm
quadril
cm
IMC
kg/m2
pesomin
kg
pesomax
kg
IMC30
Índice de Adiposidade Corporal -IAC
LarguraQuadril
cm
Altura
m
IACmulher
% gord
<legenda>
IAChomem
% gord
<legenda>
EXAME FISICO COMPLEMENTAR
DIETA
CONDUTA
MEDICAÇÕES e OUTROS
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