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Form: F4TSM5X1 v1 por
MARGARETH PORTELLA
Primeira Consulta - Puericultura
IDENTIFICAÇÃO
Nome
Data de nascimento
/
/
GESTAÇÃO E PARTO
Intercorrências gestacionais
Nº de consultas pré-natais: Idade materna: Mãe: G P A Medicamentos usados: DHEG: Diabetes Gestacional: ITU: URC: Ecofetal: I. H.:
Sorologias maternas
IgM
IgG
Trimest
Parto e puerpério
Tipo de parto: Indicação: Reanimação em SP: Tipo: DRP (R): Hipoglicemia (R): Outras Intercorrencias (R):
Idade gestacional ao nascer
Condições de nascimento
APGAR
Peso
Estat.
PC
Condições de alta da maternidade
Dias
Peso
TS-Mãe
TS-RN
CD
Evolução neonatal
Icterícia neonatal: Leite oferecido: Necessidade de UTI-Neo: Necessidade de IOT: Ecogardiograma antes da Alta: Laudo: Outros exames antes da Alta: Quais: Más formações Cogênitas:
TRIAGEM NEONATAL
Teste do pezinho ampliado
Normal
Alterado
Observações
Emissões otoacústicas evocadas
Normal
Alterado
Observações
Reflexo vermelho
Normal
Alterado
Observações
Ortolani-Barlow
Normal
Alterado
Observações
Oximetria de pulso
Normal
Alterado
Observações
ANTECEDENTES PESSOAIS
Antecedentes clínico-cirúrgicos
Alergias: Cirurgias prévias: Internações:
Medicamentos em uso
Calendário vacinal
Completo
Incompleto
Funções fisiológicas e higiene
Sono: Diurese: Evacuações: Vômitos: Higiene oral: Períneo:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Pais e/ou irmãos
Diabetes mellitus
Hipertensão arterial
Obesidade
Neoplasia
Doenças cardiovasculares
Outras
Alergias
Doenças neuroendócrinas
Avós e/ou tios
ALIMENTAÇÃO
Alimentação do lactente
Seio materno exclusivo
Seio materno + Fórmula láctea
Fórmula láctea exclusiva
Marca de fórmula infantil
Duração do aleitamento materno
Aceitação dos grupos alimentares
Leite e derivados
Carnes
Legumes
Verduras
Frutas
Gema de ovo
EXAME FÍSICO
Antropometria
Peso
g
Estatura
cm
PC
cm
IMC
kg/m²
Exame segmentar
Fontanelas: Icterícia: Fimose:
Exame neurológico / DNPM
Normal
Alterado
Observações
Estatura estimada (meninos)
Pai
cm
Mae
cm
Filho
cm
Estatura estimada (meninas)
Pai
cm
Mae
cm
Filha
cm
CONCLUSÕES
Hipóteses diagnósticas
Orientações e condutas
Orientação alimentar: Vacinação familiar: Atualização vacinal: Estimulação motora e NS: Massagem "Toque da Borboleta": Massagem "Shantala": Higiene pessoal e do Ambiente: Medicações: Solicitação de exame: Parecer de Especialista:
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