Form: F7DW0PYV v14 por Anônimo
ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL
Anamnese
Tratamento Dermatológico Atual
Tratamentos Estéticos Prévios
Comorbidades
HAS DM Dislipidemia Tireoidiopatia Doenças de pele
Qual?
Nega
Outras:
Medicamentos em uso
Alergia
Uso de Anticoncepcional
Não Sim
Se sim, qual?
Há quanto tempo?
Práticas
Hábitos
Tabagismo
Tempo
<10 anos >10 anos
Etilismo
Frequência
Diário Aos finais de semana Raramente
Qual tipo de bebida?
Drogas ilicitas Atividade física
Aeróbico Musculação Ambos
Intensidade:
Obs:
História Pregressa
Queimadura Solar na Infância
Frequente Raro Nunca
Tumor de Pele Prévio
CBC CEC MELANOMA
Se sim, qual a localização?
Histórico familiar
Tumores benignos Tumores malignos Tumores de pele Não MM Tumores de pele MM NDN
Parentesco:
Alimentação e Hidratação
Ingestão de líquidos - SIC
Pouca Normal Muita (mais de 8 copos/dia)
Dieta
Hipocalórica Normocalórica Hipercalórica
Perda ou ganho de peso?
Gestação em curso?
Sim Talvez Não/ sexo masculino
DUM:
/ /
CLASSIFICAÇÕES
FOTOTIPO Classificação Fitzpatrick
I II III IV V VI
Cabelos
Ruivos loiros Castanhos Preto
Olhos
Claros Castanhos Pretos
Tipo de pele declarado pelo pacient
Oleosa Seca Mista Normal
Exame Físico
Pele
Mucosas
Cabelos/ Couro-cabeludo
Unhas
Hipótese Diagnóstica
Conduta
Retorno / Próxima Consulta