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Form: F531Z5PJ v10 por
Prevencor
FICHA DE EVOLUÇÃO CLÍNICA
ANAMNESE
Queixa principal:
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Kg/m2
CINTURA
cm
QUADRIL
cm
RELACAO
Exame Físico
Estado Geral: Mucosas/Pele: Pescoço: PA: mmHg MSD PA: mmHg MSE ACV: AR: Abdomen: H. Fisiol.: MMII: EGG: HD: CD:
HISTÓRICO DE EXAMES
Data: Htº: Hb: Leuc.: Plaq.: Gl: Hb gl: Gl pós 2hrs: Colest.: HDL col.: Trig.: Ac. Urico.: TSH: T4L: Na: K: Uréia: Creat: Cl. Creat: Microalb: Urina t1: PPF.: PSA: PPF:
Antecedentes Pessoais
Fatores de Risco
HAS
D. Melitus
Tabagismo
Sedentarismo
Dislipidemia
Obesidade
Hereditariedade
Alergia a medicação
Antecedentes Pessoais/Cirurgias
Antecedentes Familiares
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