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Form: F5FRQRRA v28 por
ADRIANA
Formulário - Anamnese
QP:
Vasinhos
Dor
Dormência
Feridas
Varizes
Inchaço
Perna Fria
Dificuldade de Caminhar
Outras:
H.D.D.:
Assintomática
Sintomática
H.P.P.:
DM
Controlado:
Sim
Não
OBS:
HO
HAS
Controlada:
Sim
Não
Medicação:
ALERGIA:
Medicamentosa
Outras:
CIRURGIAS:
Ginecológica
Plástica
Varizes
Amígdala
Apêndice
Vesícula
Outras:
Gestações
Parto Vaginal
Cesária
Aborto
Uso de Medicamentos
Hospitalizações
Doenças Reumáticas
Doenças Gástricas
Outras:
P.P.S.:
Tabagista
Cigarros ao dia:
Etilista
Anticoncepcional Oral
Exercícíos Físicos
INTERROGATÓRIO SOBRE APARELHOS:
QUEIXAS:
Locomoção
TGI
TGU
Circulatório
Pulmonar
Outras:
EXAME FÍSICO
Corado
Hipocorado
Hidratado
Sim
Não
Anictério
Apirético
Eupneico
Acianótico
Lúcido
Orientado
Alterações
A.C.V.:
RCR2T
RCI
FC
TA
VASCULAR
Temperatura:
Preservada
Não
Coloração:
Preservada
Palidez
Cianose Fixa
Entrocianose
Ruborizada
Eritrocianose
Enchimento Capilar:
Normal
Alterado
Enchimento Venoso:
Normal
Lento
Massa:
Localização:
Expansiva
Pulsátil
Dolorosa
Sopros
Sistólico
Sisto-Distólico
Localização:
DOPPLER VENOSO:
Fasicidade:
Sim
Não
Compressão Distal:
Aumenta
Nula
Reflexo:
Sim
Não
ARTERIAL:
Som:
Infásico
Bifásico
Monofásico
S/Som
Índice:
DIR
ESQ
A.P.RSP:
M.V.U.D
Alterações
Abdome:
Visceromegalias:
Sim
Não
Peristalse:
Ok
Aumentado
Diminuído
Abolido
Doloroso
Profundo
Superficial
Massa
Cicatriz
Membros:
MMSS:
MMII:
HISTÓRICO DE ATENDIMENTO:
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