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Form: F4TSM5X1 v1 por
Laura Belém
Anamnese de Pediatria
Identificação
Paternidade - Profissão
Pai - Profissão: Mãe - Profissão:
Queixa Principal
História da Doença Atual
História Patológica Pregressa:
Antecedentes Familiares
Pai: Mãe: Irmãos:
História Gestacional/Fisiológica:
G P A
Idade Gestacional Obstétrica:
RNT
RNPT
Tipo de Parto:
Vaginal
Cesárea
Fórceps
Gravidez / Parto / Perinatal
Hospital de nascimento: Condições de nascimento: Pós-Natal:
Peso ao nascer:
Comprimento ao nascer:
Perímetro cefálico:
Perímetro torácico:
APGAR 1° minuto:
APGAR 5° minuto:
Se não Sabe Apgar
História Alimentar:
Aleitamento materno exclusivo até:
Alimentação complementar:
Alimentação Atual
Café da Manhã: Colação: Almoço: Lanches: Jantar: Ceia:
Medicamentos:
Medicamentos em uso:
Alergia:
Alergenos:
Teste do Pezinho:
Resultado:
Normal
Alterado
Doenças rastreadas:
Anemia falciforme
Fenilcetonúria
Galactosemia
Deficiência de biotinidase
Glicose 6- fosfato desidrogenase
Hipotireoidismo congênito
Hiperplasia congênita supra-renal
Outras
Teste da Orelhinha:
Resultado:
Normal
Alterado
Exame oftalmológico:
Observações:
Exame Fisíco
BEG, corado, hidratado, eupinéico, anictérico, afebril Pele: Ap. Respiratório: Boa expansibilidade, MV audível universalmente, sem RA Ap. Cardiovascular: RCR, 2T, Bulhas normofonéticas, sem sopros Abdome: Hepatimetria: Fígado a ...cm do RCD. Baço a ...cm Genitália:
Hipótese diagnóstica
Conduta
Exames Solicitados:
Medicação Prescrita:
forms.med.br
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