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Form: F8IZCA9N v3 por
GIRO NAGAO
Anamnese de Rotina
QD:
ISDA:
ET:
CIRURGIA (S) PRÉVIA (S):
FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR:
Diabetes
Tipo 1
Tipo 2
dislipidemia:
colesterol
triglicerides
colesterol + triglicerides
tabagismo
duraçao:
quantidade
HAS
DURAÇAO
HABITOS
CAFE
QUANTIDADE
ALCOOL
QUANTIDADE
DURAÇAO
ATIVIDADE FISICA
FREQUENCIA
QUAL ATIVIDADE
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