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Form: F7WAC58X v17 por
João Bosco Sales Nogueira
IKDC - Modificado - Centro do Joelho
Nome:
Sexo:
Masculino
Feminino
Data da lesão:
Data atual:
Tipo de Lesão:
Lesão Meniscal
Lesão Ligamentar
Lesão Condral
Gonartrose
Sintomas
Nível atividade física sem dor
4 - muito vigorosa (saltar)
3 - vigorosa (tênis)
2 - moderada (academia)
1 - leve (andar)
0 - Incapaz (quaisquer acima)
Dor - últimas 4 semanas
10 = Nunca ; 0 = constante
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Intensidade da dor
10=Pior dor imaginável; 0 = sem dor
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Quanto joelho afeta habilidade de:
Útimas 4 sem ou desde a lesão
o joelho já travou?
0 - Sim
1 - Não
Maior esforço/atividade física
sem causar inchaço do joelho
4 - muito vigorosa (saltar)
3 - vigorosa (tênis)
2 - moderada (academia)
1 - leve (andar)
0 - Incapaz (quaisquer acima)
rígidez e inchaço
Nas últimas 4 semanas
4 - Nem um pouco
3 - Pouco
2 - Moderado
1 - Muito
0 - Extremamente
Nível de atividade física
sem falseio significativo
4 - muito vigorosa (saltar)
3 - vigorosa (tênis)
2 - moderada (academia)
1 - leve (andar)
0 - Incapaz (quaisquer acima)
Nível Esportivo
consegue participar d forma regular
4 - muito vigorosa (saltar)
3 - vigorosa (tênis)
2 - moderada (academia)
1 - leve (andar)
0 - Incapaz (quaisquer acima)
Função - antes da lesão
Como você avalia seu joelho de 0-10
0 - não consegue nenhuma AVD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 - Sem limitações nas AVDs
Função - atual
Como você avalia seu joelho de 0-10
0 - não consegue nenhuma AVD
1
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9
10 - Sem limitações nas AVDs
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