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Form: F53EP3ZL v9 por Dr. Vinicius Teixeira Cimini
Eletroencefalograma
Identificação
Nome:
Solicitante:
Técnico:
Porque o médico pediu o exame?
Uso de medicação
Historico de Epilepsia
Ja apresentou crises convulsivas?
Sim Não
Familiares com crise convulsiva
Não tem Pais Irmãos Outros Não sabe Informar
Frequência de crises
Diárias Semanais Mensais Não sabe informar
Histórico de doença
Hipertensão Arterial Diabetes mellitus Problema de coração Cefaléia Vertigem Ansiedade /depressão Hiperatividade Déficit de atenção Déficit de Aprendizado Déficit de Memória Quadro demencial Deficiente Físico Deficiente Mental
Intercorrências
Ansiedade Agitação Sonolência Não consegue obedecer Fotoestimulação
Sim Não Não conseguiu realizar
Hiperventilação
SIM Não Não conseguiu realizar
Crise convulsiva Cefaléia Dificuldade / implantação eletrodos Hidrato de Cloral
Sim Não
Dose utilizada
Ficou inquieto Conversou Não dormiu Despertou durante o exame Bocejo frequente Bloqueio ineficaz Relato do que achar importante:
Colaboração do Paciente
Ótima Boa Média Ruim Péssima
Qualidade do Exame
Ótima Boa Ruim
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