Form: F6LZDID1 v9 por Alexandre Fernandes
Anamnese de primeira vez
Queixa Principal
Gestação
Principais intercorrências
Sem intercorrências Intercorrências
Quais
Parto
IG
AT PMT Pos termo
UTI Neonatal (tempo internação)
Intercorrências neonatais
Asfixia EHI HIC
Sepse Icterícia Disturbio metabólico
Paralisia braquial Tocotraumatismo Outras
Descreva
Desenvolvimento
Impressão
Normal Alterado global Alterado motor Alterado cognitivo
Assinalar as idades
Marco Idade
História Famíliar
Assinalar parentes diretos
Consanguinidade
Assinale
Desconhecida Doença psiquiátrica RM
Doença genética Epilepsia Casos semelhantes
Outras doenças
HPP
Idade e intercorrência
HDA
Exame Clínico
Antropometria
Peso
Kg
Altura
cm
PC
cm
Impressão
Normal Anormal
Exame Neurológico
Assinale
Normal Duvidoso Alterado
Assinale as alterações
Comportamental Cognitiva Mental
Assinale as alterações
ADPM Piramidal Extrapiramidal
Assinale as alterações
Cerebelar Segundo neuronio Muscular
Assinale as alterações
Placa motora Pares cranianos Outras
Descrever
Hipóteses diagnósticas
Conduta