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Form: F82KEF9K v4 por
Risco Cirúrgico simplificado - RESUMO
Relatório Pré-operatório
Dra. Nágela S. V. Nunes
CRM 5259451-2 - RJ
NOME:
Massa Corpórea
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Kg/m²
TIPO DE CIRURGIA:
RISCO DA CIRURGIA
CIRURGIA DE BAIXO RISCO
Procedimentos Endoscópicos
Procedimentos superficiais
Cirurgia de Catarata
Cirurgia Ambulatorial
Cirurgia de Mama
CIRURGIA DE ALTO RISCO
Cirurgia vascular
Cirurgia intraperitoneal
Cirurgia Intratorácica
Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Cirurgia Ortopédica
Cirurgia de Próstata
AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA
ANESTESIA:
Geral
Raquianestesia
Peridural
Bloqueio
Não mencionada
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:
HISTÓRIA SOCIAL:
HISTÓRIA FISIOLÓGICA:
USO DE MEDICAÇÃO:
CIRURGIAS PRÉVIAS:
EXAME FÍSICO NA CONSULTA:
EXAMES REALIZADOS:
EXAMES SOLICITADOS:
OBSERVAÇÃO:
/
ESTÁ APTO (A) PARA CIRURGIA
ORIENTAÇÕES ESPECIAIS
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