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Form: F4WBIFOK v2 por
José Luiz De Crudis
ATQ (Primeira Consulta)
Idade
Queixa e Duração
Comorbidades Clínicas
Diabetes
Hipertensão Arterial
Artrite Reumatóide
Insuficiência Venosa
TVP Prévia
Hepatite B ou C
HIV
Distúrbios de Coagulação
Outras
Quais?
Hábitos de Vida
Tabagismo
Uso de Corticosteróides
Etilismo
Imunossupressores
Sedentarismo
Drogas Ilícitas
Medicações em Uso
Exame Físico
Índice de Massa Corporal
Peso
kg
Estatura
m
IMC
kg/m2
Localização da Dor
Inguinal
Posterior
Lateral
Medial
Trendelemburg
Sim
Não
Bursite Trocanteriana
Sim
Não
Deformidades Associadas
Sim
Quais?
Não
Amplitude de Movimento
Flexão
graus
Abdução
graus
Adução
graus
Rot. Externa
graus
Rot. Interna
graus
TOTAL
graus
Escala de Harris
Dor
Nenhuma ou ignorada (44)
Leve, ocasional (40)
Branda, s/ limitação função (30)
Moderada, c/ limitação função (20)
Acentuada, limitação séria (10)
Dor em repouso, inválido (0)
Claudicação
Nenhuma (11)
Leve (8)
Moderada (5)
Grave (0)
Apoio
Nenhum (11)
Bengala para caminhadas (8)
Bengala todo tempo (5)
Uma muleta (3)
Duas bengalas (2)
Duas muletas (0)
Incapaz de andar (0)
Escadas
Normalmente s/ corrimão (4)
Normalmente c/ corrimão (2)
De alguma maneira (1)
Incapaz (0)
Calçar Meias e Sapatos
Com facilidade (4)
Com dificuldade (2)
Incapaz (0)
Sentar
Confortavel em cadeira 1 hora (5)
Cadeira alta por meia hora (1)
Desconfortável qquer cadeira (0)
Entrar em Transporte Público
Sim (1)
Não (0)
Distância da Marcha
Ilimitada (11)
Seis quarteirões (8)
2 / 3 quarteirões (5)
Dentro de casa (2)
Cama e cadeira (0)
Ausência de Deformidades
Sim (4)
Não (0)
Amplitude de Movimento
211 - 300 (5)
161 - 210 (4)
101 - 160 (3)
61 - 100 (2)
31 - 60 (1)
0 - 30 (0)
SCORE TOTAL
Diagnóstico
Conduta
Observações
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