Form: F8BTD76I v30 por Vicente Ghilardi
FICHA DE CONSULTA - 1a vez
Pasta:
Data
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Dados Pessoais
Nome:
Idade:
Profissão:
Dados Pessoais do Cônjuge
Nome:
Idade:
Profissão:
Cidade:
Indicação:
Histórico de Infertilidade
Exames e Tratamentos prévios
Antecedentes obstétricos
Gestações
Paridade
Aborto
Puerpério
Amamentação
Antecedentes ginecológicos
Menarca:
Ciclos:
DUM
Dismenorréia / TPM
Cirurgias prévias, descreva:
Antecedentes pessoais
Doenças e Patologias Prévias
Medicamento em uso
Práticas /Hábitos
Atividade física
Não Sim Raramente
Obs:
Tabagismo
Não Sim Ex-fumante
por quantos anos? / quando parou ?
Etilismo
Não Sim Socialmente
Observações:
Hábito intestinal
Normal / diário Lento Preso ( muito dias sem evacuar ) Preso ( só com medicamentos )
Obs:
Infecções e Alergias
Doença Inflamatória Pélvica (DIP) Corrimento Vaginal ITU Alergias
Obs:
Exame ginecológico
Mamas e Genitália externa:
Calculo do IMC
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Pesomin
Kg
Pesomax
Kg
Antecedentes Pessoais do Cônjuge
Espermograma Anterior
Filho de relacionamento anterior
Doenças e Patologias Prévias
Medicamentos em uso
Cirurgias Prévias
Práticas / Hábitos
Atividade física
Não Sim Raramente
Obs:
Tabagismo
Não Sim Ex-fumante Outras drogas
Obs:
Etilismo
Não Sim Socialmente
Obs:
Infecções e Alergias
Doenças Próprias da Infância DST (Sífilis, gonorréia, etc..) ITU Alergias
Obs:
Testículos
Trauma e/ou Sangramento Orquite Criptorquidia Inchaço
Obs:
Calculo do IMC do Cônjuge
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Pesomin
Kg
Pesomax
Kg
Histórico de Relação Sexual
Rítmo/frequência
Dispareunia
Sangramento
Antecedentes Familiares
Paciente
Cônjuge
Hipótese diagnóstica
Fatores de Infertilidade
Conduta
Exames: