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Form: F8BTD76I v30 por
Vicente Ghilardi
FICHA DE CONSULTA - 1a vez
Pasta:
Data
/
/
Dados Pessoais
Nome:
Idade:
Profissão:
Dados Pessoais do Cônjuge
Nome:
Idade:
Profissão:
Cidade:
Indicação:
Histórico de Infertilidade
Tempo de união: Tempo de casados: Método Anticoncepcional: Gravidez: Aborto:
Exames e Tratamentos prévios
Antecedentes obstétricos
Gestações
Paridade
Aborto
Puerpério
Amamentação
Antecedentes ginecológicos
Menarca:
Ciclos:
DUM
Dismenorréia / TPM
Cirurgias prévias, descreva:
Antecedentes pessoais
Doenças e Patologias Prévias
Medicamento em uso
Práticas /Hábitos
Atividade física
Não
Sim
Raramente
Obs:
Tabagismo
Não
Sim
Ex-fumante
por quantos anos? / quando parou ?
Etilismo
Não
Sim
Socialmente
Observações:
Hábito intestinal
Normal / diário
Lento
Preso ( muito dias sem evacuar )
Preso ( só com medicamentos )
Obs:
Infecções e Alergias
Doença Inflamatória Pélvica (DIP)
Corrimento Vaginal
ITU
Alergias
Obs:
Exame ginecológico
Mamas e Genitália externa:
Calculo do IMC
Peso
Kg
Altura
m
IMC
<legenda>
Pesomin
Kg
Pesomax
Kg
Antecedentes Pessoais do Cônjuge
Espermograma Anterior
Filho de relacionamento anterior
Doenças e Patologias Prévias
Medicamentos em uso
Cirurgias Prévias
Práticas / Hábitos
Atividade física
Não
Sim
Raramente
Obs:
Tabagismo
Não
Sim
Ex-fumante
Outras drogas
Obs:
Etilismo
Não
Sim
Socialmente
Obs:
Infecções e Alergias
Doenças Próprias da Infância
DST (Sífilis, gonorréia, etc..)
ITU
Alergias
Obs:
Testículos
Trauma e/ou Sangramento
Orquite
Criptorquidia
Inchaço
Obs:
Calculo do IMC do Cônjuge
Peso
Kg
Altura
m
IMC
<legenda>
Pesomin
Kg
Pesomax
Kg
Histórico de Relação Sexual
Rítmo/frequência
Dispareunia
Sangramento
Antecedentes Familiares
Paciente
Cônjuge
Hipótese diagnóstica
Fatores de Infertilidade
Conduta
Exames:
forms.med.br
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