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Form: F53EP3ZL v1 por Anônimo
Eletroencefalograma
Identificação
Nome:
CPF:
Idade:
Motivo
Uso de medicação
Historico de Epilepsia
Ja apresentou crises convulsivas?
Sim
Não
Familiares com crise convulsiva
Não tem
Pais
Irmãos
Outros
Não sabe Informar
Frequência de crises
Diárias
Semanais
Mensais
Não sabe informar
Histórico de doença
Hipertensão Arterial
Diabetes mellitus
Problema de coração
Cefaléia
Vertigem
Ansiedade /depressão
Hiperatividade
Déficit de atenção
Déficit de Aprendizado
Déficit de Memória
Quadro demencial
Deficiente Físico
Deficiente Mental
Intercorrências
Ansiedade
Agitação
Sonolência
Não consegue obedecer
Fotoestimulação
Sim
Não
Não conseguiu realizar
Hiperventilação
SIM
Não
Não conseguiu realizar
Crise convulsiva
Cefaléia
Dificuldade / implantação eletrodos
Hidrato de Cloral
Sim
Não
Dose utilizada
Ficou inquieto
Conversou
Não dormiu
Despertou durante o exame
Bocejo frequente
Bloqueio ineficaz
Relato do que achar importante:
Colaboração do Paciente
Ótima
Boa
Média
Ruim
Péssima
Qualidade do Exame
Ótima
Boa
Ruim
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