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Form: FCRY8GXH v5 por Anônimo
Anamnese Fisioterapia
Dados do paciente
Nome:
Data de nascimento
/
/
IMC
Cálculo de IMC
peso
kg
altura
m
IMC
kg/m²
Histórico
Histórico familiar e médico
Práticas
Atividade física
Quais?
Natação
Caminhada/corrida
Pilates/RPG
Outros
Frequência
Tabagismo
Frequência
Etilismo
Frequência
Exames
Data do exame
/
/
Imagem
/
Data do 2º exame
/
/
Imagem
/
Questões clínicas
Acompanhamento da dor
Nº da sessão
Data
Nível da dor
Nível da dor
Sente dores?
sim
Há quanto tempo?
Em quais lugares?
Faz acompanhamento médico?
sim
não
Toma medicamento constante?
sim
não
A dor passa com medicamento?
sim
não
não
Hábitos diários
utiliza muito computador
muito tempo com cabeça baixa
utiliza travesseiro para dormir
Quantos?
Outros:
Procedimentos
Tratamentos realizados
data
procedimento
status
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