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Form: F5YLCW4Q v4 por
Abrhao Grinfeld
EXAMES OTORRINOLARINGOLÓGICOS
Dados Pessoais
Nome do Paciente:
Endereço:
Telefone:
Data do Exame:
/
/
Data do nascimento:
/
/
Sexo:
Masculino
Feminino
Procedência:
Aparelhos Utilizados:
Medicação utilizada:
Queixas:
Exames
Realizados:
Videolaringoscopia
Estroboscopia
Video Nasoscopia
Video Otoscopia
Laringoscopia:
Glote
Fechamento Completo
Fechamento Incompleto
Fendas
Triangular Posterior
Antero Posterior
Médio Posterior
Fusiforme anterior
Posterior
Antero Posterior
Ampulheta
Paralela
Mista
Outras
Conclusão:
Videonasoscopia:
Descrição: Conclusão:
Video-otoscopia:
Descrição: Conclusão:
___________________________ ___________________________ Vania Grinfeld Dr. Abrahão Grinfeld Fonoaudiológa Otorrinolaringologista CRFa. 6033-PE CREMEPE: 4148 CLINÍCA GRINFELD LTDA. Rua Major Codeceira, 147 - Santo Amaro-Recife-PE. Cep. 50.100-070. Fones/Fax: (81) 3222-5451 / 3222-2729.
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