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Form: FB42G2NA v2 por
Raíssa Soares Neves da Costa
Tricologia
Fototipo
Tipo de cabelo
Liso
Ondulado
Cacheado
Crespo
Há química no cabelo?
Quem é o cabelereiro?
Queixa Principal
Queda
Sim
Não
Quando começou?
Onde observa queda - local do CC
Quantidade de fios por dia?
Qual a situação em que mais cai?
Falha
Sim
Não
Quando começou?
Onde observa no CC
Diminuição do volume ou densidade
Sim
Não
Piora da Qualidade?
Sim
Não
Pelos afetados além do CC
Face
Face (de modo geral - ex barba)
Supercílio
Cílios
Corpo
Axilas/púbis
Membros
Outros
Outras queixas?
Seborreica
Hirsutismo
Acne
Oleosidade de CC
Tricodinia
Alteração da haste
Tratamentos prévios
Tratamentos prévios
Medicação
Dose inicial
Quando começou?
Dose final
Interrompeu qd?
Efeito colatera
considerações extras
Cosméticos utilizados em CC
Descreva todos
Comorbidades
Atuais/crônicas
Infecções/intercorrências recentes
História sexual
Descrever menarca, menopausa, histerectomia, GPA, métodos contraceptivos e desde quando.
pretende engravidar? quando?
Medicamentos de uso contínuo
Dose e tempo de uso
História Familiar
Dose e tempo de uso
Exame físico
/
/
Exame físico
Dermatoscopia
Teste de tração
Se positivo - avaliar para qual fase do ciclo
TUG teste
Positivo
Negativo
Outros
descrever sobre unhas , sudorese, dentes, pele, ossos, ou qualquer outro achado relevante
Exames complementares
Biopsias
Laboratorio
outros
Hipotese diagnostica
tipo de alopecia
cicatricial
nao cicatricial
HD
Conduta
Exames solicitados
tratamento
programação de retorno
forms.med.br
-
Centralx
