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Form: FB48JDE1 v3 por
Dra Aline Leite Nogueira
Infertilidade - Primeira Consulta
Tempo de Infertilidade
Tratamentos já Realizados
Paridade
Idade da menarca
Ciclos Menstruais
regulares
oligo/ amenorreia
dismenorreia
Antecedentes Pessoais
cirurgias pélvicas
Quais
DIPA
DST
Quais?
Tratamentos
hipotireoidismo
hipertireoidismo
hiperprolactinemia
hipertensão
diabetes
ECCU
tabagismo
alcoolismo
outras drogas
Outras doenças
Medicamentos em Uso
Papanicolaou alterado?
Quando? Tratamento?
Histórico Sexual
Relações por semana
Dispareunia
não
de penetração
de profundidade
Alergia?
IMC
Índice massa corpórea
Peso
Kg
Estatura
m
IMC
kg/ m²
Marido
Nome
idade
profissão
filhos de outro relacionamento
anabolizante
antecedentes de saúde
Análise Seminal
tabagismo
álcool
outras drogas
Índice massa corpórea
Peso
Kg
Estatura
m
IMC
kg/ m²
Exame Físico da Mulher
USG transvaginal
Útero
AVF
RVF
MVF
Volume
Endométrio
Ovário direito
Ovário esquerdo
Observações
/
Hipótese Diagnóstica
Fator
Conduta
forms.med.br
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