Entrar
Imprimir
Anterior
Início
Próximo
Form: F8H8PV3Y v3 por Anônimo
INQUÉRITO ALIMENTAR
NÚMERO REFEIÇÕES DIÁRIAS
< 3 refeições
3 a 5 refeições
> 5 refeições
Omite refeições
SIM
NÃO
Qual (is)?
Café da Manhã
Lanche da manhã
Almoço
Lanche da Tarde
Jantar
Lanche da Noite
Observações
LEGUMINOSAS
FEIJÃO / GRÃO DE BICO/OUTRAS
1 a 2x /semana
3 a 5x/ semana
Diariamnente
Não consome
Observações
CARNES/OVOS/PEIXES
Carne vermelha
1 a 2x / semana
3 a 5x / semana
Diariamente
Não consome
Ovos
1 a 2x / semana
3 a 5x / semana
Diariamente
Não consome
Numero de ovos por dia.
Peixes
1 a 2x / semana
3 a 5x / semana
Diariamente
Não consome
Tipo de peixe
Observações
CONSUMO DE VEGETAIS
Verduras
1 a 2x/semana
3 a 5x/semana
Diariamente
Observações
Legumes
1 a 2x/semana
3 a 5x/semana
Diariamente
Observações
HORÁRIO E LOCAL DAS REFEIÕES
Café da Manhã - Lanche da manhã- Almoço- Lanche da tarde- Jantar- Lanche da noite -
Quantidade de líquidos/dia?
ÁGUA
< 1 litro/dia
1 a 2 litros/dia
> 2 litros/dia
Observações
SUCOS
1 a 2x/ semana
3 a 5x/ semana
diariamente
Natural
Sim
Não
Artificial
Sim
Não
Volume
máximo 150 ml /dia
150 a 300 ml/dia
acima 300 ml/ dia
LEITE OU DERIVADOS
Na semana
1 a 2x /semana
3 a 5x/ semana
Diariamnente
Não consome
Volume por dia de leite
200 ml
300 ml
500 ml
Observações:
TEXTURA DOS ALIMENTOS
cremosos
líquidos
sólidos macios
sólidos firmes
secos/crocantes
Dificuldades para mastigar
SIM
NÃO
Dificuldades para engolir
SIM
NÃO
Observações
REFRIGERANTES
SIM
Normal
Light/Diet
Todos
NÃO
DOCES / BALAS/ GULOSEIMAS
1 a 2x / semana
3 a 5x / semana
Diariamente
Local em que mais consome
FRITURAS E/OU PROD. PASTELARIA
SIM
NÃO
Qtas vezes/semana?
1 a 2x/semana
3 a 5x/semana
Diariamente
Observações
CONCLUSÕES
Perfil alimentar
forms.med.br
-
Centralx
