Form: FCGUQG5B v9 por Lilian Corni
Entrevista Psicológica Anamnese Adulto
DADOS
Nome:
Data de nasc.:
Idade:
Sexo:
Fem. Masc.
Estado civil/ status de relac.:
Filhos:
Sim Não
Filhos: Nome/ relacionamento
Com quem moram os filhos:
QUEIXAS
Principal e secundária
Sintomas:
HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL
Quando e como começou?
Qual a frequência e a intensidade?
Tratamentos anteriores:
Medicamentos:
HISTÓRICO PESSOAL
Infância:
Rotina diária:
Atividade Física:
Sono:
Trabalho:
Hobbies:
Vícios:
HISTÓRICO FAMILIAR
Pais:
Irmãos:
Relacionamentos:
EXAME PSÍQUICO
Aparência:
Comportamento:
Atitude na consulta
Cooperativo Resistente Indiferente
Sensopercepção:
Normal Alucinatório
Pensamento (tipo):
Pensamento (conteúdo):
Atenção:
Memória:
Inteligência:
Linguagem:
Afetividade:
Humor:
Consciência da doença atual:
Sim Parcialmente Não
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA