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Form: FCTJGE6M v2 por Anônimo
Ficha ambulatorial ginecológica
Identificação da paciente
Nome:
Idade:
Cor
Estado civil
Profissão:
Orientação sexual
Naturalidade
Anamnese
Queixa Principal:
Hist. Doença Atual:
Antecedentes Mórbidos (P) e (F)
Cardiovasculares
Endócrinas/metabólicas
Vacinação
Alergias
Viroses
DST's
Cirurgia/transfusão
Câncer
Outros
Quais?
Ant. Ginecológicos e Sexuais
Menarca
Data aproximada
/
/
DUM
Data aproximada
/
/
Ciclos menstruais
Dismenorreia
SPM
Método anticoncepcional
Quais?
Corrimento
1º coito
Coito anal
Orgasmo
Parceiros
Quantidade
Antecedentes Obstétricos
Gesta
Parto Transpélvico
Eclópica
1º parto
Data
/
/
Último parto
Data
/
/
Aborto
Data
/
/
Cesárea
Intercorrências
Aleitamento
Medicamentos em uso:
Tabagismo
Frequência
Alta
Média
Baixa
Etilismo
Frequência
Alta
Média
Baixa
Drogas
Frequência
Alta
Média
Baixa
Sintomas urinários
Quais?
Sintomas intestinais
Quais?
Índice de massa corporal
Peso
kg
Altura
m
IMC
kg/m²
Exame Físico
Mamas
/
Inspeção estática
Inspeção dinâmica
Aréola e papila
Axilas e fossas
Vulva e períneo
/
Pilosidade
Lábios
Clitóris
Meato uretral
Gl. Bartholin/Skene
Hímen
Estática pélvica
Incontinência urinária
Exame especular
/
Vagina
Colo
Muco cervical
Colposcopia
Toque
/
Assoalho pélvico
Vagina
Colo
Útero
Anexo D
Anexo E
Reto
Abdome
Paramétrios
Histerometria
Final do atendimento
Impressão diagnótica
Tratamento
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