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Form: FCTSQBPX v2 por
Dra. Ariandne
APA Bruna 24
Dados do paciente
Nome
Idade
Sexo
Feminino
Masculino
Procedimento proposto
Histórico pessoal
Antecedentes pessoais
Cirurgias/Anestesias anteriores
Quais?
Hemotransfusão
Reação?
Sim
Não
Intercorrências
Quais?
Hábitos
Alergias
Medicamentos
Quais?
Alimentos
Quais?
Outras substâncias
Quais?
Exame físico
IMC
Peso
kg
Altura
m
IMC
kg/m²
Estado Geral
Frequência cardíaca
Avaliação Vias aéreas
Mallampati
I
II
III
IV
Pescoço
Normal
Curto
Limitação
Qual?
Dentes
Uso de prótese
Aparelho ortodontico
DTM
Outros
Quais?
AC
AP
Interrogatório sintomatológico
Cardio
HAS
Palpitação
Edema
Dor precordial
ICC
Varizes
Respiratório
Dispneia
Tosse
Asma
Rinite
Sinusite
DPOC
Roncos
Endocrinológico
Diabetes
Doenças da tireóide
Uso de hormônios
Outros
Quais?
Digestivo
Epigastralgia
Gastrite
DRGE
Outros
Quais?
Urogenital
Disúria
Poliúria
Outros
Quais?
Locomotor
Dor articular
Patologia da coluna
Déficit de locomoção
Outros
Quais?
Neurológico
Espasmos
Desmaio
Cefaléia
Parestesias
Outros
Quais?
Saúde mental
Ansiedade
Autismo
Outros
Quais?
Queixas atuais
Medicamentos em uso
Resultado exames
Hb(g%):
Ht (%):
Plaquetas:
Coagulograma:
Glicemia (mg/d)
Ur:
Cr:
Raio-x de tórax
ECG
Risco cirúrgico
Outros exames
Liberado
Sim
Não
UTI
Sim
Não
Jejum
Sim
Não
ASA
Observações gerais
Data
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