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Form: F9P46Y8B v8 por Dr. Leonardo Augusto da Fonseca
QUESTIONARIO PRÉ OPERATORIO
Dados Pessoais
Data de Nascimento / idade
Convênio
Unimed São Francsico IPARV Particular Vitallis Outros
Hospital
HERV HURV HMU Outro
Data da Cirurgia
/ /
Já realizou cirurgia anteriormente
Não Sim Há quanto tempo
Exames Realizados
Laboratoriais
Acído Úrico Anticorpos anti-HCV Cálcio Coagulograma completo Colesterol total Colesterol - HDL Colesterol - LDL Colesterol - VLDL Cortisol basal Cloro Creatina EAS Ferritina Sérica Ferro Sérico Fosfatase Alcalina Gama GT Glicemia de Jejum Glicose Glicose pós-prandial Hemoglobina glicada Hemograma Hepatite C HIV 1 e 2 Insulina de Jejum Parasitoloico de Fezes Peptídio C Potássio PTH Sódio TGO TGP Triglicérides TSH T4 total Ureia Vitamina B12 25-hidroxivitamina Outros
Cardiológico
ECG Ecocardiograma M.A.P.A M.R.P.A Risco Cirurgico Teste Ergometrico
Exames de Imagem
EDA US de abdomem total Polisonografia Outros
Laudos
Endocrinologista Nutricionista Cardiologista Pneumologista Psicologo Ortopedista Otorrinolaringologista Outros
Tem ou teve algum problema como:
Hipertesão Arterial Sistêmica
Não Sim
IAM / Stent
Não Sim
Dispinéia
Não Sim
Palpitação/Arritmias
Não Sim
Diabetes
Não Sim
Insuficiência Renal
Não Sim
Faz Hemodiálise
Não Sim
Tabagista
Não Sim
Etilista
Não Sim
Câncer
Não Sim
Faz Quimioterapia
Não Sim
Faz Radioterapia
Não Sim
Asma / Bronquite
Não Sim
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