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Form: F4WBIFOK v1 por
Tiango Aguiar Ribeiro
Artroplastia Total de Quadril Primária (1ª Consul)
Idade
Sexo
Feminino
Masculino
Queixa e Duração
Comorbidades Clínicas
Diabetes
Hipertensão Arterial
Artrite Reumatóide
Insuficiência Venosa
TVP Prévia
Hepatite B ou C
HIV
Distúrbios de Coagulação
Outras
Quais?
Hábitos de Vida
Tabagismo
Uso de Corticosteróides
Etilismo
Imunossupressores
Sedentarismo
Drogas Ilícitas
Medicações em Uso
Exame Físico
Índice de Massa Corporal
Peso
kg
Estatura
m
IMC
kg/m2
Localização da Dor
Inguinal
Posterior
Lateral
Medial
Dor Quadril
Direito
Esquerdo
Trendelemburg
Sim
Não
Bursite Trocanteriana
Sim
Não
Deformidades Associadas
Sim
Quais?
Não
Amplitude de Movimento
Flexo
graus
Abduo
graus
Aduo
graus
RotExterna
graus
RotInterna
graus
TOTAL
graus
Lesão Neurológica Associada
Não
Sim
Se SIM qual nervo e lado:
Sinais de Insuficiência Venosa
Não
Pulsos 4+/4+ MMII, perfusão OK
Sim
Descreva quais pulsos e lado
Panturrilhas
Livres, sem empastamento
Empastamento
Lado
Direito
Esquerdo
Escala de Harris
Dor
Nenhuma ou ignorada (44)
Leve, ocasional (40)
Branda, s/ limitação função (30)
Moderada, c/ limitação função (20)
Acentuada, limitação séria (10)
Dor em repouso, inválido (0)
Claudicação
Nenhuma (11)
Leve (8)
Moderada (5)
Grave (0)
Apoio
Nenhum (11)
Bengala para caminhadas (8)
Bengala todo tempo (5)
Uma muleta (3)
Duas bengalas (2)
Duas muletas (0)
Incapaz de andar (0)
Escadas
Normalmente s/ corrimão (4)
Normalmente c/ corrimão (2)
De alguma maneira (1)
Incapaz (0)
Calçar Meias e Sapatos
Com facilidade (4)
Com dificuldade (2)
Incapaz (0)
Sentar
Confortavel em cadeira 1 hora (5)
Cadeira alta por meia hora (1)
Desconfortável qquer cadeira (0)
Entrar em Transporte Público
Sim (1)
Não (0)
Distância da Marcha
Ilimitada (11)
Seis quarteirões (8)
2 / 3 quarteirões (5)
Dentro de casa (2)
Cama e cadeira (0)
Ausência de Deformidades
Sim (4)
Não (0)
Amplitude de Movimento
211 - 300 (5)
161 - 210 (4)
101 - 160 (3)
61 - 100 (2)
31 - 60 (1)
0 - 30 (0)
SCORE TOTAL
Exames Radiológicos
Radiografia
Ultrassonografia
Tomografia Computadorizada
Ressonância Nuclear Magnética
Outros
Finalização
Diagnóstico
Coxartrose
Primária
Secundária
Motivo
Displasia Desenvolvimento Quadril
Legg Calvé Perthes
Pós-Traumática
Necrose Avascular Cabeça Fêmur
Impacto CAM
Impacto Pincer
Impacto Misto
Outros
Se Outros, quais:
Observações
Conduta
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