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Form: F9TH89S5 v7 por Centralx
ODONTOGRAMA 2.0
Dados do Paciente
Nome do Paciente:
Data de Nascimento:
CPF:
Está em tratamento médico?
Sim
Não
Está tomando algum medicamento?
Sim
Não
Já teve alguma doença como:
Diabete
Hepatite
Anemia
Hemofilia
Febre Reumatica
Problemas Neurológicos
Aids
Prótese Cardíaca
Desmaios
Doenças Cardíacas
Alergia
Histórico Odontológico
Usa fio dental
Usa flúor diariamente
Range ou trinca os dentes
Sua gengiva costuma sangrar
Já tomou anestesia dentária
Já teve problema com tratamento Odt
Respira pela boca
Algo a declarar?
Está grávida?
Sim
Não
Odontograma
/
Tratamento proposto
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