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Form: F7UEJ0L3 v6 por
Alexandre Miná
Primeira Consulta Pediatria
Gestação
Condição da Gestação
Programada
Desejada
Tratamento de Feritlidade
Não
Sim
Paridade
Idade Progenitores
Mãe
Pai
Consaguinidade
Não
Sim
Qual
Intercorrências
Diabetes
Hipertensão
Sangramento Transvaginal
Ameaça de TPP
Outros
Quais
Uso de Medicações/Drogas
Infecções
Tipo de Parto
Vaginal
Cesáreo
Motivo
Condições de Nascimento
Idade Gestacional (Capurro)
Chorou
Sim
Não
Necessidade de Oxigênio
Sim
Não
Necessidade de RCP
Sim
Não
Apresentação
Cefálico
Pélvico
Outro
Antropometria
Peso
Estatura
PC
Apgar
1º Minuto
5º Minuto
10º Minuto
Pós Parto
Utilizou Fórmula Infantil
Não
Sim
Qual
Eliminação de Mecônio <48h
Não
Sim
Icterícia
Não
Sim
Fototerapia
Não
Sim
Modalidade
Biliberço
Bilispot
Bilitron
Tipagem Sanguínea
Mãe
Criança
Pai
HDA
História
HPP
Internamentos
Procedimentos Cirúrgicos
Outros
Testes Neonatais
Pezinho
Alterado
Coraçãozinho
Alterado
Não
Sim
Olhinho
Alterado
Não
Sim
Orelhinha
Alterado
Não
Sim
Vacinação
Atualizado
Não
Sim
Vacina
Nº de Doses
Doses ausentes
História Familiar
Família Materna
Doenças Oncológicas
DM
HAS
Doenças Auto-imunes
Doenças Neurológicas
Doenças Psiquiátricas
Família Materna
Família Paterna
Doenças Oncológicas
DM
HAS
Doenças Auto-imunes
Doenças Neurológicas
Doenças Psiquiátricas
Família Paterna
Alimentação
Refeições
Dejejum: Lanche: Almoço: Lanche: Jantar: Ceia:
Atividades
Escolares
Extra-curriculares
Tempo de Televisão/Eletrônicos /dia
Sono
Noturno
Manhã
Tarde
Onde dorme
IOA
Sistemas
Neuro Cardio Pneumo TGI TGU Músculo-esquelético Pele
Exame Físico
Sinais Vitais
FC
FR
PA
Tº
Antropometria
Peso
kg
PC
cm
Estatura
m
IMC
kg/m²
Geral: Pescoço: Oro: Oto: Rino: AC: AP: ABD: Genital: Musculo-esquelético: Ext: Pele: Neuro:
Hipóteses
Conduta
Checo Imagem
/
Prescrição e Orientações
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