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Form: F4TSE4M7 v3 por
Cláudia Macedo
ANAMNESE (adultos)
Queixa Principal
História da moléstia atual:
História patológica pregressa:
Alergias
Cirurgias prévias
Medicamentos em uso:
Não
Sim
Ocupação
Outros dados:
História social:
Etilismo:
Não
Sim
Frequência
Eventual
Habitual
Diário
Tipo de consulmo
Fermentados
Destilados
Quantidade
Tabagismo:
Não
Parou
Tempo de exposição
Sim
Número de cigarros/dia
Tempo de exposição
Uso de substâncias ilícitas
Prática de Atividades Físicas
Sedentário
três a quatro vezes por semana
cinco a sete vezes por semana
Uma a duas vezes por semana
Tipo de Exercício
Histórico Sexual
Masculino
Puberdade
Idade
anos
Virgem
Sem vida sexual ativa
Sexualmente ativo
DST - NÚMERO DE PARCEIROS(AS) - DISFUNÇÃO ERÉTIL -
Incontinência urinária
esforço
noturna
tosse
espirro
retenção urinária
disúria
Difunção sexual
disfunção eretil
ejaculação precoce
outras
Feminino
Menarca
Idade
anos
Ciclo menstrual
Regular
Irregular
<descrição de campo>
Virgem
Sem vida sexual ativa
Sexualmente ativo
DST - NÚMERO DE PARCEIROS(AS) - ORGASMO E PRAZER SEXUAL -
Gestações
Gesta
Para
Cesarea
Aborto
DUP
/
/
DUM
/
/
Método contraceptivo
Não usa
ACPO
DIU
Tabelinha
Preservativo
Outros
Menopausa
Idade
anos
História familiar:
Mãe:
Viva:
Idade
anos
Patologias maternas:
morta
tempo e motivo do óbito:
Pai:
Vivo:
Idade
anos
Patologias paternas
morto
tempo e motivo do óbito:
Irmãos:
Filhos:
Observações
Impressão sobre o paciente:
forms.med.br
-
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